Når man er født på begynnelsen av det 20. århundre, er det umulig å avslutte sitt århundre med en absolutt ungdommelig helse i behold. I det minste er litt oppfølging uunnværlig. Min hundreårige bestemor var ikke noe totalt unntak, og hennes siste tiår var – rett eller galt, umulig å si – ganske preget av medisiner. Hun hadde spesielt fått diagnosene høyt blodtrykk og osteoporose, klassiske alderdomsplager.
Jeg gjør her en reverse-engineering av min bestemors forhold til medisinsk behandling, spesielt hennes omtanke for helsesjekkene.
En gyllen middelvei
Min hundreårige bestemor var ganske opptatt av helsen sin. Hennes omtanke for god helse var slik at den, virker det som for meg, gikk tilbake til tiden før hennes høye alder. Og antageligvis, for å leve lenge, må man være bevisst viktigheten av å ta vare på seg selv.
Men hun henfalt ikke til hypokondri. Helsen hennes var generelt god, og når hun følte seg sliten, foretrakk hun å senke farten enda litt til og sysle med gjøremålene sine som vanlig, for å holde seg i gang, fremfor å bekymre seg syk.
For øvrig, et interessant faktum: hypokondri er en diagnostisert sykdom. DSM-5-registeret, «manualen for psykiske lidelser», har gitt den nytt navn og delt den i to varianter: Somatic Symptom Disorder (somatisk symptomlidelse) og Illness Anxiety Disorder (helseangst). Å føle seg sykere enn man er, skal altså være en faktisk sykdom. Jeg lar dere meditere over god helse og det nittende århundret.
Trenger man kanskje litt hypokondri likevel, i homeopatiske doser?
Når jeg reflekterer over mormors vaner rundt helsesjekker, begynner jeg å undersøke den faktiske statistiske nytten av regelmessige legebesøk bare for å sjekke at alt står så bra til som det virker.
Å sjekke eller ikke sjekke
Begrepet «helsesjekk» er i seg selv interessant: Hvorfor oppsøke lege hvis jeg ikke er syk? Kan jeg være syk uten å vite det, selv når jeg føler meg frisk? Er ikke sykdom det nøyaktige synonymet til følelsen av å være syk? Selv om legen skulle «finne noe som ulmer»: hvis hen foreskriver et forebyggende middel med uunngåelige bivirkninger, selv minimale, hvordan skal man da avgjøre om det er bedre å følge behandlingen mens «alt er bra», eller å vente på sykdommen – som kanskje aldri vil bryte ut; hvis nyheten er dårlig, vil ikke det påvirke lykkefølelsen min «så lenge alt er bra», og vil ikke det psykologiske stresset som oppstår fremskynde sykdomsforløpet?
Det er mye man kunne sagt spekulativt om begrepet helsesjekk. Rent pragmatisk, hva sier den vitenskapelige litteraturen om nytten av helsesjekker for lang levetid?
Vitenskapens dom
Konklusjonen i en systematisk oversikt fra Nordic Cochrane Centre, oppdatert i 2019, fremstår som entydig:
«Helsekontroller har liten eller ingen effekt på total dødelighet eller kreftdødelighet (dokumentasjon med høy sikkerhet), og har sannsynligvis liten eller ingen effekt på kardiovaskulær dødelighet (dokumentasjon med moderat sikkerhet). På samme måte har helsekontroller liten eller ingen effekt på dødelig og ikke-dødelig iskemisk hjertesykdom (dokumentasjon med høy sikkerhet), og har sannsynligvis liten eller ingen effekt på dødelig og ikke-dødelig slag (dokumentasjon med moderat sikkerhet).» (Krogsbøll, 2019; Krogsbøll, 2012)
Generell helsekontroll
Det er likevel viktig å være enige om hvilken type sjekker og hvilke populasjoner som er inkludert i Cochranes metaanalyse. Studier på populasjoner med spesifikke kjente risikofaktorer eller sykdommer er ekskludert, for eksempel studier på personer med hypertensjon eller iskemisk hjertesykdom. Også «geriatriske» studier, som kun rettet seg mot personer eldre enn 65 år, er utelatt.
Intervensjonen som vurderes er dermed den «generelle helsekontrollen» i en frisk voksen populasjon, definert presist som «screening for mer enn én sykdom eller risikofaktor og i mer enn ett organsystem, enten det utføres kun én gang eller gjentatte ganger». For enkelte studier kan det dreie seg om «livsstilsintervensjoner», f.eks. råd om kosthold, røyking og trening. Men det dreier seg aldri om systematisk screening for enkeltsykdommer, f.eks. prostatakreft, eller for ett enkelt organsystem. For å forenkle: den typen generalist-sjekk hvor man egentlig ikke forventer noen dårlige nyheter.
Bare det overflødige?
Ingenting altså, eller i hvert fall svært lite: «Systematiske tilbud om helsekontroller vil sannsynligvis ikke ha noen nytte og kan føre til unødvendige prøver og behandlinger.»
Hva med de psykologiske fordelene? Man kunne forvente en slags «lege-indusert placeboeffekt». Interessant nok finner Cochrane-analysen minst ett onde hvor det motsatte skjer:
«Når det gjelder hypertensjon, har tverrsnittsstudier funnet at personer som ble diagnostisert med hypertensjon hadde dårligere selvrapportert helse, uavhengig av om de ble korrekt diagnostisert eller ikke.» (Krogsbøll, 2019; Barger, 2006; Bloom, 1981)
Den innbilte syke, som screeningen bekrefter i sin vrangforestilling, ville ende opp med å bli syk på ordentlig.
Overdiagnostikk
Forfatterne påpeker med skarpsinn at overdiagnostikk er et iboende problem ved screeningsprogrammer – de «falske positivene» klassifiserer feilaktig friske mennesker som syke. Å screene mer uten at det gir en reell helsegevinst, betyr derfor at man utsetter pasienter for overdiagnostikk og dens uunngåelige følgesvenn, overbehandling, helt uten noen form for motytelse.
Forfatterne minner oss kortfattet om at overdiagnostikk er «diagnostisering av tilstander som ikke ville ha forårsaket symptomer eller skapt andre problemer for pasientene». Vi føres tilbake til våre tidligere spekulasjoner: Kan man være syk når man er ved god helse? Vitenskapen har ikke svar på alt.
Det viktigste her er å minne om det som hittil har vært utelatt: nemlig sykdomsspesifikk screening og screening av de mindre unge blant oss. Mormor var tross alt ikke lenger helt ung. Hva er nytten av slike spesifikke screeninger, statistisk sett?
Screening og ekstremt langt liv
Min hundreårige mormor levde et helt århundre uten en eneste systematisk brystkreftscreening. Jeg vokste opp så nær henne at slike inngrep garantert ville blitt nevnt, og det flere ganger, for mormor elsket historier og å fortelle dem igjen og igjen.
I Frankrike ble det nasjonale, organiserte screeningsprogrammet for brystkreft for alle kvinner mellom 50 og 74 år innført i 2004, etter en offisiell anbefaling fra EU-rådet ett år tidligere. I 2004 var mormor 94 år gammel.
Det tok enda lengre tid for screeningsprogrammet for tarmkreft – organisert fra 2008 – og mormor klarte seg uten det også. Var hun heldig?
Debatten om overdiagnostikk av kreft raser; den er spesielt heftig når det gjelder brystkreft. Lå det kanskje og sov i mormors bryst en slik ikke-invasiv spredning av celler, et «Ductal Carcinoma In Situ» uten videre forløp – som ikke påvirket hennes ekstremt lange liv, men som en maskin ville ha oppdaget?
Forsøk på avklaring
Et «Ductal Carcinoma In Situ» (DCIS) er en potensiell forløper, men langt fra alle tilfeller av DCIS utvikler seg til en invasiv svulst. (Dessuten kan invasiv brystkreft oppstå direkte, uten forutgående DCIS.)
Kanskje et DCIS i mormors rolige bryst, slik som hos mer enn 20% av kvinner eldre enn 40 år, ifølge obduksjonsdata. Maskinen, den oppdager. «25% av alle skjermingspåviste brystkrefttilfeller er DCIS» – DCIS som «i mange år […] har blitt behandlet aggressivt med kirurgi, strålebehandling og endokrin terapi».
Likevel anslår man at «langtidsrisikoen for å dø av brystkreft hos kvinner diagnostisert med DCIS [forblir] svært lav på omtrent 3%», og at bare «10–15% av kvinner som ikke mottok noen behandling etter diagnosen av en DCIS, utviklet invasiv kreft ved en median oppfølgingstid på 5,5 år». (Delaloge, 2024)
Vitenskap med samvittighet
Den vitenskapelige oversikten i The Lancet, som egrenerer disse tallene, signaliserer at det haster med å forbedre screeningmetodene. Disse må med pålitelighet kunne skille de formene for DCIS som er tilbøyelige til invasiv progresjon, fra de som ikke er det, og som dermed er utsatt for overdiagnostikk og overbehandling.
Her kan vitenskapen og teknologien sitte på løsningen. Å forstå biologien bak utviklingen av DCIS bedre. Å involvere kunstig intelligens, som forfatterne utviser en forsiktig optimisme overfor. (Delaloge, 2024)
Likevel er det mennesket, i det minste frem til i dag, som innstiller maskinen. Og hvis maskinene og screeningprosessene så langt har latt noe tilbake å ønske, er det kanskje fordi mennesket ikke gir dem adekvate instruksjoner – ikke setter de riktige målene for dem.
I løpet av det siste tiåret har de fleste teknologier og strategier for brystkreftscreening blitt vurdert og anbefalt utelukkende på grunnlag av deres rater for svulstdeteksjon. Selv om det å oppdage svulster virker som et fornuftig mål å gi en kreftscreeningmaskin, er sannheten at «antagelsen om at økning i svulstdeteksjon fører til reduksjon i kreftdødelighet ikke er validert, og endepunkter basert på svulstdeteksjon kan forverre problemet med overdiagnostikk».
I motsetning til dette kan vi mellom 1963 og 1990 finne minst 9 randomiserte studier (som vurderte relevansen av screeningmetoder eller ‑maskiner) som hadde «brystkreftspesifikk dødelighet som primært endepunkt». (Jatoi, 2021)
Hvorfor en slik utvikling – og hvis man skal følge forfatterne av analysen sitert her, en slik tilbakegang?
Vitenskap under tidspress
Kanskje ligger svaret ganske enkelt i tempoet i vitenskapelig og teknologisk fremgang, på bakgrunn av statistikkens lov om store tall. På den ene siden har behandlinger av brystkreft blitt bedre, og dødelighetsratene har sunket betydelig de siste årene. Så mye at «større [og uoppnåelige] utvalgsstørrelser ville vært nødvendig for kliniske studier» for å evaluere nytten av nye screeningmetoder i lys av totaldødelighet eller brystkreftdødelighet.
I tillegg er «den lange oppfølgingstiden som kreves for å vurdere [nye teknologier for brystkreftscreening] med dødelighet som endepunkt» ikke forenlig med det svært raske tempoet i deres utvikling. (Jatoi, 2021)
Kort sagt evalueres nye screeningmetoder i lys av surrogatmål som er mer kortsiktige og mindre ambisiøse, ganske enkelt fordi de «viktige» målene ville kreve studier som er urealistiske gitt fremskrittstakten.
Fremskrittstakten, men også takten i industriell innovasjon. Ved å føre argumentasjonen til Jatoi og hans medforfattere videre, kan man også rette en anklagende finger mot markedets lov. Ingen strengt medisinske mål eller folkehelsehensyn rettferdiggjør å akseptere nye teknologier basert på surrogatkriterier som er underlegne de kriteriene som faktisk er viktige.
Derimot har selgere av mammografimaskiner og andre interessenter i helsevesenet en egeninteresse i å bevise sine produkters fortreffelighet, selv om det gjøres med kriterier på billigsalg.
På samme måte synes forskningens regnskapsmessige mål, som formes av lovene for dens finansiering, kunne oppmuntre til å bytte ut et viktig kriterium med en mer tilgjengelig erstatning, dersom dette fremskynder studier og publikasjoner.
Dermed går ikke nødvendigvis fremskritt innen vitenskap og folkehelse hånd i hånd: «Billedteknologi for bryst har forbedret følsomheten til screening og dermed potensielt forverret risikoen for overdiagnostikk og overbehandling.» (Jatoi, 2021)
Å fornye tilnærmingene
Overdiagnostikk – maskinen og legen klassifiserer som malignitet noe som aldri ville ha forårsaket symptomer eller død i løpet av personens levetid.
Den kortsiktige fokuseringen på prestasjonene til image-recognition overser evnene til menneskekroppens egen forsvarslinje. Effektene av immunterapi, «en behandling som benytter kroppens eget immunsystem» – og hvor flere varianter har blitt godkjent for brystkreft – minner oss om dette, påpeker lege og statistiker Per-Henrik Zahl i Tidsskrift for Den norske legeforening. «Norske og svenske kohortstudier og randomiserte studier viser at mesteparten av overdiagnostikken kan forklares med diagnostikk av små svulster som ellers ville gått over av seg selv.» (Per-Henrik Zahl, 2025)
Artikkelen i The Lancet tar dermed til orde for «personaliserte nytte-risiko-tilnærminger», der pasienten får informerte valgmuligheter på hvert trinn, med utgangspunkt i screeningen. (Delaloge, 2024) Informer altså pasienten om fordelene og ulempene ved screening.
Og der råder det til syvende og sist en viss konsensus i litteraturen. Metaanalyser av randomiserte kontrollerte studier og kohortstudier viser konsekvent på tvers av ulike settinger at screening reduserer brystkreftdødelighet med 15–25% hos kvinner mellom 50 og 69 år. En aldersavhengig risiko for overdiagnostikk er likeledes bredt dokumentert. Den gjelder omtrent «10–15% of invasive breast cancers and 3–65% of DCIS». Det rapporteres også «falske positive funn som kan kreve biopsi hos 5–10% av kvinnene over en tiårig screeningperiode […] samt langtidseffekter av gjentatt stråling». Til slutt, noen studier viser at «totaldødeligheten er uendret» ved brystkreftscreening. (Delaloge, 2024; Løberg, 2015)
Selv om falske positive funn og annen overdiagnostikk påvirker moralen til de berørte, ligger deres egentlige skade i overbehandlingen de fører til.
Opplyst valg
Metaanalysen i The Lancet foreslår nyanserte tilnærminger når det gjelder kirurgi, strålebehandling og endokrin terapi. Som illustrasjon kan vi ta kirurgi.
Mastektomi var systematisk for DCIS-pasienter fram til 1980-årene. På 1990-tallet ble brystbevarende kirurgi introdusert for mange av dem. Som man aner, er utfordringen minimeringen av inngrep og tilpasningen av disse i forhold til risiko.
Gradvis har kliniske studier begynt å undersøke «aktiv overvåking – å unngå kirurgisk reseksjon for det som anses som lavrisiko-DCIS (det vil si ikke-høygradig, ER-positiv og HER2-negativ karsinom).» Dette fordi «en slik tilnærming kan skåne mange individer med treg DCIS for byrden av kirurgi og strålebehandling samt deres tilhørende bivirkninger.» (Delaloge, 2024)
Slik rapporterer en studie: «En tiårig brystkreftspesifikk overlevelsesrate var 98,5% etter kirurgi, og 93,4% for de som ikke hadde kirurgi, men var lik hos pasienter med lavgradig DCIS (98,8% etter kirurgi og 98,6% for individer som ikke hadde kirurgi).» Dens alder gjør den potensielt foreldet, og andre moderne studier pågår.
Risk matrix
Differensiert behandling for DCIS med høy og lav risiko. Hjørnesteinen i en skreddersydd tilnærming er, som det tydelig fremgår, risikovurderingen. Risikoen for at denne asymptomatiske anomalien som maskinen oppdager, skal vokse og bli dødelig.
Risikovurderingen bygger nødvendigvis på statistisk bearbeiding av et stort antall kohorter fra fortiden. Denne typen brystanomali, denne behandlingen – telle de levende, og telle de døde. Hvis de store tallene var uendelige, kunne den raffineres i det uendelige: en person med min kroppsmasseindeks, min alder, samme diett og samme temperament, hvis naturlige forsvarslinje ville ha de samme evnene – og som presenterer samme type brystlidelse som meg – ville ha n% sjanse for å utvikle en aggressiv og dødelig form.
Og selv om vitenskapen kunne vurdere min egen risiko med denne graden av granularitet, hva skal man bestemme? Har jeg rett og slett lyst til å tolerere n% risiko for å unngå overbehandling? Vitenskapen har ikke svar på alt.
Selv om det er konsensus rundt den respektive naturen og forekomsten av fordelene og ulempene ved brystkreftscreening, merker vi tydelig vanskelighetene med systematisk å avveie den totale balansen. Per i dag «oppfyller ikke brystkreftscreening kriteriene om at befolkningsscreening skal baseres på strengt gjennomførte randomiserte studier som viser at fordelene oppveier ulempene», slår Gøtzsche & Jørgensen fast i et paper under fagfellevurdering. Det er vanskelig i lys av det foregående å ikke gi dem rett.
Hundre år med flaks
Tilstrekkelig screenet og sjekket, men ikke for mye – har min hundreårige bestemor hatt flaks? Ganske visst.
Overflødige helsesjekker? Helt sikkert. For mye behandling? Sannsynligvis det også. Jeg husker hennes regelmessige bytte av blodtrykksmedisiner fordi bivirkningene tynget henne. Tynget de henne mer enn den opprinnelige lidelsen? Man aner spørsmålets uavgjørbarhet, selv for den det gjelder mest.
Uansett, og det er dette som er det viktige: hun har kommet seg gjennom sitt århundre med helsen i behold. Litt hypokonder, men ikke for mye.
Kilder
Krogsbøll, L. T., Jørgensen, K. J., Larsen, C. G., & Gøtzsche, P. C. (2012). General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ, 345, e7191. https://doi.org/10.1136/bmj.e7191
Krogsbøll, L. T., Jørgensen, K. J., & Gøtzsche, P. C. (2019). General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019(1), CD009009. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009009.pub3
Barger, S. D., & Muldoon, M. F. (2006). Hypertension labelling was associated with poorer self-rated health in the Third US National Health and Nutrition Examination Survey. Journal of Human Hypertension, 20(2), 117–120. https://doi.org/10.1038/sj.jhh.1001943
Bloom, J. R., & Monterossa, S. (1981). Hypertension labeling and sense of well-being. American Journal of Public Health, 71(11), 1228–1232. https://doi.org/10.2105/ajph.71.11.1228
Delaloge, S., & Bahl, A. (2024). Ductal carcinoma in situ of the breast: finding the balance between overtreatment and undertreatment. The Lancet, 403(10445), 2736–2748. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00425–2[2]
Jatoi, I., & Pinsky, P. F. (2021). Breast cancer screening trials: endpoints and overdiagnosis. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, 113(11), 1468–1474. https://doi.org/10.1093/jnci/djaa173
Zahl, P.-H. (2025). Overdiagnostikk ved mammografiscreening. Tidsskrift for Den norske legeforening. Publisert 27. januar 2025.
Løberg, M., Lousdal, M. L., Bretthauer, M., & Kalager, M. (2015). Benefits and harms of mammography screening. Breast Cancer Research, 17(1), 63. https://doi.org/10.1186/s13058-015‑0525‑z
Gøtzsche, P. C., & Jørgensen, K. J. (2024). Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews (unpublished draft, updated February 2023). Available at: https://www.scientificfreedom.dk/wp-content/uploads/2024/06/Screening-for-breast-cancer-with-mammography-medRxiv-preprint.pdf